RICHIESTA POLIZZA DI ASSISTENZA SANITARIA

Cassa Mutua
Cariquinto
Stranieri in Italia

Per poter poter effettuare una richiesta di emissione per una polizza sanitaria è necessario scaricare e compilare il modulo come da esempio sottostante che dovrà poi essere inviato a mezzo mail a questo indirizzo : info@progettoicare.com

Per Maggiori informazioni consultare i seguenti moduli : 7A e 7B

Scarica il modulo ---> DOWNLOAD


Alternativamente potete compilare il seguente modulo direttamente online :


DATI DEL CONTRAENTE/SPONSOR
NOME :


COGNOME :


SESSO :
Uomo     Donna

DATA DI NASCITA :


LUOGO DI NASCITA :


NAZIONE DI NASCITA :


CODICE FISCALE :


TELEFONO :


INDIRIZZO DI RESIDENZA :


COMUNE :


CAP :


PROVINCIA :


BENEFICIARIO/STRANIERO


NOME


COGNOME


SESSO :
Uomo     Donna

NAZIONE


INDIRIZZO DI RESIDENZA :


DATA DI NASCITA :


LUOGO DI NASCITA :


PASSAPORTO NUMERO :


ENTE/QUESTURA :


DURATA POLIZZA :


DECORRENZA DAL :



Ho letto, e acconsento all'utilizzo dei miei dati personali secondo
i Termini e le condizioni di utilizzo :

Si     No