RICHIESTA PREV. POLIZZA VIAGGIO PER CITT. ITALIANI CHE SI RECANO ALL'ESTERO

Cassa Mutua
Cariquinto
Stranieri in Italia

Per Maggiori informazioni consultare i seguenti moduli : 7A e 7B
Scarica CGA


RICHIESTA PREV. POLIZZE VIAGGIO

CONTRAENTE :

Nome


Cognome



Sesso :

M     F

Data di Nascita


Luogo di Nascita


Nazione di Nascita


Codice Fiscale :


Telefono :


Indirizzo di Residenza :


Comune :


Cap :


Provincia :



Tipo Documento :

Patente     Passaporto

Carta D'Identita'

Documento Numero :


Attivita' Lavorativa



Finalita' Soggiorno :

Vacanza     Affari     Studio    

Durata Polizza (Giorni)


Decorrenza dal



Ho letto, e acconsento all'utilizzo dei miei dati personali secondo
i Termini e le condizioni di utilizzo :

Si     No



N:B La garanzia infortuni non opera per le persone di età superiore ai 74 anni
(come da condizioni di polizza art.2 Infortunio di superficie.)