MODULO DI RICHIESTA PREV. DEL PIANO INFORTUNI

Assistenza Sanitaria - progetto I care
Stranieri in Italia
Stonebridge
Cariquinto

Per Maggiori informazioni consultare i seguenti moduli : 7A e 7B

Scarica qui i .pdf contenenti le condizioni della polizza e tutte le informazioni relative.


DATI DEL CONTRAENTE
NOME


COGNOME


SESSO :

Uomo     Donna

INDIRIZZO :


CAP :


LOCALITA' :


LUOGO DI NASCITA :


CAP DI NASCITA :


DATA DI NASCITA :


CODICE FISCALE :


TELEFONO :


CELLULARE :


E-MAIL :


DATI DEL CONIUGE/PARTNER
NOME


COGNOME


SESSO :

Uomo     Donna

DATA DI NASCITA :


TIPOLOGIA DI COPERTURA SCELTA
Contraente - 11,95 Euro al mese
Contraente e Coniuge/Partner - 15,45 Euro al mese
Contraente e Figlio/i Assicurato/i - 13,95 Euro al mese
Contraente, Partner e Figlio/i Assicurato/i - 17,45 Euro al mese

Ho letto, e acconsento all'utilizzo dei miei dati personali secondo
i Termini e le condizioni di utilizzo :

Si     No